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Les difficultés d’accès aux soins au Pakistan

Adeline Laulanié

Résumé

Dans son précédent numéro, la revue Humanitaire publiait l’article de Marc Tyrant et Stéphane Berdoulet sur la mission de Médecins du Monde en Khyber-Pakhtunkhwa, au Pakistan. Pour l’aider dans sa compréhension du contexte et appuyer ses actions, l’association avait demandé à Adeline Laulanié de mener une étude sur l’accès aux soins. Elle revient dans cet article sur les enseignements de cette enquête.

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Mots-clés géographiques :

Pakistan
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Texte intégral

1Dans son précédent numéro, la revue Humanitaire publiait l’article de Marc Tyrant et Stéphane Berdoulet sur la mission de Médecins du Monde en Khyber-Pakhtunkhwa, au Pakistan. Pour l’aider dans sa compréhension du contexte et appuyer ses actions, l’association avait demandé à Adeline Laulanié de mener une étude sur l’accès aux soins. Elle revient dans cet article sur les enseignements de cette enquête.

2En mai 2009, le gouvernement pakistanais lançait une opération militaire contre les talibans dans la vallée de Swat et ses alentours. Pour fuir ces zones de conflits, les populations civiles furent alors poussées à quitter leur foyer. Même si des camps de réfugiés ont été mis en place, la communauté internationale s’est rapidement rendue compte que les populations déplacées privilégiaient les familles d’accueils, souvent des proches, aux camps de réfugiés, plaçant ainsi ces familles dans des situations d’autant plus précaires qu’elles étaient, et demeurent, dans un état de fragilité quasi structurelle.

3Médecins du Monde (MDM) a alors ouvert un programme de soutien aux populations déplacées hors des camps, ainsi qu’aux familles d’accueil dans les districts de Swabi et Buner. Des cliniques mobiles permettent à ces populations d’avoir accès aux soins de santé primaire, aux suivis materno-infantiles, aux programmes de nutrition et aux services de vaccination.

4Un an après l’ouverture du programme, une enquête d’accès aux soins a été menée à l’initiative de MDM dans le cadre de sa stratégie de sortie. En effet, le programme ayant pour vocation de suivre les zones de conflit, MDM prévoyait de se désengager de ces deux districts et voulait établir un diagnostic sur l’accès aux soins pour les populations vulnérables, susceptible d’appuyer un plaidoyer auprès des autorités ou des ONG locales pour qu’elles prennent le relais.

5Cette enquête, réalisée durant l’été 2010 dans les deux districts de Swabi et Buner, a permis de mettre en évidence comment les contraintes d’accès aux soins expliquent le faible niveau atteint par les indicateurs standards de santé dans cette région.

Des structures difficiles d’accès

6À la différence de Swabi qui est une immense plaine, le district de Buner est une zone de montagnes où la plupart des villages sont très reculés. L’urgence médicale est alors vécue comme une fatalité, à tel point que des habitants peuvent déclarer : « Si nous n’avons pas les moyens ni le temps, nous laissons la personne mourir sur son lit ».

7Rejoindre une structure de santé peut en effet s’avérer particulièrement difficile du fait de la situation géographique et des contraintes d’accès aux villages. Souvent, il faut plusieurs heures de transport pour atteindre la structure la plus proche. À cela, s’ajoute le temps nécessaire pour trouver un moyen de transport. Les villages accessibles par la route ne disposent souvent que d’un seul véhicule : celui qui sert à amener les hommes au travail. Les villageois doivent donc attendre son retour en fin de journée pour pouvoir aller chez le médecin. Dans les autres villages, non accessibles par la route, on s’organise autrement : en fonction de l’état du malade, on l’accompagnera ou on le portera attaché sur un lit jusqu’à la route. Ensuite, on attendra parfois plusieurs heures qu’un véhicule passe et accepte de le conduire.

La privatisation « sauvage », une circonstance aggravante

8Une fois arrivé à la structure de santé publique, le malade trouvera souvent porte close. Les médecins travaillant dans le secteur public, mal rémunérés, ont tous en effet une activité privée en parallèle. Quand bien même la structure publique serait ouverte, on fera parfois patienter le malade jusqu’à la fermeture afin de le « réorienter » vers le cabinet privé du médecin, où la consultation coûte entre dix et vingt fois plus cher et où les médicaments sont payants.

9Les médicaments et le matériel médical sont souvent détournés du service public pour un usage privé, parfois même au sein de la structure de santé publique en question, ou revendus à prix d’or « facilement » sur les marchés. De même, les appareils servant à réaliser des échographies, en principe à la disposition du personnel des structures publiques, sont quasi systématiquement utilisés de façon officieuse pour une pratique privée, moyennant finances évidemment.

L’aspect financier, une des principales barrières d’accès aux soins

10Les familles habitant les districts de Swabi et Buner sont souvent extrêmement pauvres. En moyenne, le salaire mensuel d’un foyer (composé d’environ onze personnes) est de trente euros.

11En théorie, les soins sont gratuits dans les structures de santé publique, mais le coût des transports pour s’y rendre, loin d’être négligeable, pèse entièrement et lourdement sur les malades et leurs familles. La principale préoccupation de ces dernières, lorsqu’un de leurs membres tombe malade, est de trouver un moyen de récolter de l’argent afin de pouvoir couvrir les frais. Ils attendent parfois plusieurs jours avant d’amener le malade chez le médecin, le temps de trouver le montant nécessaire. Une période qui suffit parfois à mettre en danger la vie de la personne, en particulier celle des femmes enceintes et des enfants, les plus vulnérables.

Un suivi materno-infantile quasi inexistant

12Toutes ces données expliquent en partie pourquoi le suivi materno-infantile est quasi inexistant. Faire le déplacement vers une structure de santé pour une visite de contrôle anténatale sera souvent perçu comme une perte de temps et d’argent si la femme enceinte ne présente aucun symptôme. De fait, les communautés, souvent analphabètes, n’ont pas conscience des bénéfices que pourrait leur apporter une telle visite.

13Le choix du lieu de l’accouchement – pour la femme ne présentant aucune pathologie particulière ‑ reste suspendu à deux facteurs. L’aspect financier, d’abord, influence forcément la décision : le coût moyen d’un accouchement dans une structure de santé est d’environ soixante euros, auxquels il faut ajouter le transport qui peut faire doubler les dépenses. On comprend alors pourquoi plus de la moitié des femmes accouchent chez elles, avec ou sans l’assistance d’une personne « expérimentée », souvent des « accoucheuses » traditionnelles ou simplement des personnes âgées ayant déjà aidé à donner la vie : un tel accouchement coûte cinq fois moins cher et dispense des frais de transport.

14La « pression sociale » venant de la communauté est le second facteur d’influence. Certains villages sont favorables aux accouchements dans une structure de santé quand d’autres s’y opposent. Ces prises de position découlent de l’avis des personnes influentes, comme le nasim (« chef du village »), les professeurs d’école ou les imams. Il ne nous a pas été donné, dans le cadre de cette étude, de déterminer les raisons pour lesquelles un village privilégiait telle ou telle pratique, mais dans un cas comme dans l’autre, la pression de la communauté est tellement forte que la famille de la femme enceinte se soumettra à la « tendance » du village : s’il est hostile, la femme accouchera au village avec les risques qu’engendrent des complications obstétriques ; si le village est favorable, la famille s’organisera coûte que coûte, au risque de s’endetter ou de mettre en danger la vie de la femme au long d’un trajet pénible.

15En toute logique, les visites de contrôle postnatales s’avèrent presque aussi inexistantes que les visites anténatales. Mais un facteur supplémentaire influence considérablement cette tendance : la tradition selon laquelle les femmes ne doivent ni sortir de chez elles pendant quarante jours, ni se laver après l’accouchement. Cette coutume, suivie par quatre-vingt-dix pour cent de la population toutes catégories sociales confondues, explique pourquoi seules les femmes présentant des problèmes graves bénéficient d’un contrôle postnatal. En cas de problèmes mineurs, les familles préfèrent essayer de traiter les symptômes par elles-mêmes et attendre que le problème s’aggrave avant que la femme ne doive sortir de chez elle pour consulter un médecin.

Les croyances, la religion et la tradition : une donnée importante

16Dans le même ordre d’idées, la coutume selon laquelle les femmes ne sont pas autorisées à sortir du village sans être accompagnées d’un homme ne contribue pas à faciliter leur accès aux soins : même souffrantes, elles doivent bien souvent attendre qu’un homme rentre en fin de journée pour pouvoir se rendre chez le médecin.

17Par ailleurs, une femme ne peut être auscultée que par un médecin femme, sauf cas extrême où l’homme généralement donne l’autorisation. Mais dans cette région du Pakistan où il est très rare de voir une femme travailler, il est d’autant plus rare de trouver une femme médecin.

18Si la médecine traditionnelle est toujours utilisée, elle n’intervient plus qu’en complément de la médecine moderne ou en amont d’une visite chez un médecin du fait de son coût moins prohibitif. Cette médecine tend à disparaître au profit de la médecine moderne, surtout dans les milieux plus aisés. Autrement dit, le choix déterminant entre ces deux médecines se base davantage sur le coup financier que sur la dimension culturelle.

19Les croyances religieuses et la méconnaissance ont néanmoins un certain impact sur l’accès aux soins, notamment dans deux domaines bien spécifiques : l’échographie obstétrique et la vaccination. Il n’est pas rare en effet d’entendre que « seul Dieu peut décider du sort des gens » et que le seul fait de voir le fœtus avant la naissance porterait malheur. Cette croyance est tellement forte que certaines femmes en arrivent à se donner la mort suite à la découverte d’une malformation sur le bébé lors d’une échographie : elles croient alors que c’est de leur faute si le bébé n’est pas normal, punies par Dieu d’avoir voulu voir leur bébé en avance…

20Pour la vaccination, une certaine lecture religieuse affirme qu’un bon croyant étant protégé par Dieu, il n’est pas nécessaire d’être vacciné. Mais la méconnaissance des bénéfices des vaccins implique plus généralement une méfiance qui confine à la théorie du complot : les vaccins provenant d’Occident seraient utilisés pour rendre stériles les populations musulmanes afin de les exterminer. Cette croyance a pris de l’ampleur dans les zones où nous avons enquêté et même si les personnes ne nous avouent jamais directement qu’elles croient en cette théorie, toutes connaissent des gens qui croient en cette thèse…

21Dans cette région pauvre de Khyber-Pakhtunkhwa, en plein cœur d’un pays très religieux, il s’avère que les difficultés d’accès aux soins sont principalement liées à l’aspect financier. Comme trop souvent, elles sont essentiellement observées pour les plus vulnérables, à savoir les mères et les enfants ; les taux de mortalité infantile et des femmes enceintes sont très élevés.

22Quelques pistes d’actions pourraient contribuer à leur réduction : la mise en place de tournées par des infirmières ou des sages-femmes au sein des villages les plus reculés pour rendre visite aux femmes et aux enfants, permettrait un suivi materno-infantile ; une campagne de sensibilisation auprès des populations quant aux bénéfices des vaccinations pourrait rendre plus effectif le programme déjà initié par le gouvernement… Reste à savoir si celui-ci a la volonté et les moyens d’impulser de tels changements.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Adeline Laulanié, « Les difficultés d’accès aux soins au Pakistan », Humanitaire [En ligne], 28 | 2011, mis en ligne le 20 juillet 2011, consulté le 23 mars 2017. URL : http://humanitaire.revues.org/1008

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Auteur

Adeline Laulanié

Adeline Laulanié est ingénieur statisticienne généraliste. Après avoir exercé dans le secteur privé, elle a décidé en 2010 de prêter ses compétences comme responsable d’enquête sur la mission de Médecins du Monde au Pakistan (adelinelaulanie@gmail.com).

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