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Tribune

Quand la présence doit se penser absence : l’exemple du Liberia

Stéphane Vinhas

Résumé

Nos actions n’ont de sens que celui que nous voulons bien leur donner. Dans le feu de l’action des urgences humanitaires, la question ne se pose presque pas, pris que nous sommes dans l’évidente finalité humanitaire : sauver des vies. Les choses deviennent plus complexes dans les contextes de développement : le pourquoi et le comment deviennent des interrogations ontologiques presque tyranniques. Au Liberia, pays meurtri par quatorze ans de guerre civile et en pleine reconstruction progressive depuis 2003, plusieurs questions se posent aux acteurs internationaux : quelle place prendre dans cette période de transition lente ? Comment se positionner entre ingérence-apport et respect des particularités et des responsabilités de chacun ?

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Texte intégral

1Nos actions n’ont de sens que celui que nous voulons bien leur donner. Dans le feu de l’action des urgences humanitaires, la question ne se pose presque pas, pris que nous sommes dans l’évidente finalité humanitaire : sauver des vies. Les choses deviennent plus complexes dans les contextes de développement : le pourquoi et le comment deviennent des interrogations ontologiques presque tyranniques. Au Liberia, pays meurtri par quatorze ans de guerre civile et en pleine reconstruction progressive depuis 2003, plusieurs questions se posent aux acteurs internationaux : quelle place prendre dans cette période de transition lente ? Comment se positionner entre ingérence-apport et respect des particularités et des responsabilités de chacun ?

La nécessaire humilité des « perturbateurs d’équilibre »

2Influencer sans imposer

  • 1  Organisations non gouvernementales. Je me réfère dans cet article aux organismes internationaux.
  • 2  Mission des Nations unies au Liberia – acronyme UNMIL en anglais.
  • 3  Comme par exemple, le questionnement concernant le financement des systèmes de santé entre accès p (...)
  • 4  À l’image du fameux BPHS – Basic Package Health Services – politique sanitaire visant à définir le (...)

3Étrangers, expatriés, occidentaux : les dénominations des travailleurs humanitaires ne trompent pas ; ils ne sont clairement pas « chez eux ». Cette réalité a évidemment des implications pratiques. Au Liberia, les ministères en place sont censés définir, souverainement, les directions à donner à leur politique publique. Les ONG1 contribuent néanmoins aux réflexions et définitions de ces politiques et collaborent à leur mise en place, dans le respect des décisions prises. Elles apportent ainsi leur expertise et leur expérience internationale, à travers des critiques argumentées et constructives pour élargir le champ des solutions proposées. De là naît aussi la première difficulté. Selon l’organisme de coordination humanitaire Management Steering Group, en 2009, étaient présents au Liberia, pas moins de quinze agences des Nations Unies, vingt-trois missions de la MINUL2 et soixante-treize ONG internationales, et ce six ans après la fin du conflit ; autant d’interlocuteurs, pour donner des conseils et essayer de faire appliquer leurs approches3. Ces dernières sont parfois juste des politiques copiées, importées de l’extérieur, sans tenir compte des nécessaires adaptations aux spécificités humaines, économiques et matérielles locales4.

4Les ministères libériens se retrouvent ainsi face à de nombreuses ONG à qui ils cherchent à plaire pour s’assurer leur soutien, pris dans la situation d’un caméléon opportuniste et démagogue. La question reste à savoir si, au final, seul le meilleur des systèmes proposés sera gardé, et non un mélange d’approches sans cohésion. En ce sens, il semble que les ONG participent parfois à la confusion.

5Les ONG arrivent souvent dans des pays sans vraiment y avoir été invitées. Elles sont finalement autorisées à entrer et à « s’implanter » essentiellement pour l’intérêt financier et l’expertise technique apportée. Tout cela est assuré par le financement d’importants bailleurs de fonds européens et américains à l’influence certaine. La présence des ONG en tant que telle, dans des pays qui se veulent indépendants, est souvent juste tolérée. Certaines se pensent bienvenues et indispensables. Cette approche arrogante peut parfois froisser les autorités avec lesquelles pourtant la collaboration efficace doit rester primordiale.

  • 5  On pourrait également les qualifier de « perturbateurs de déséquilibres ».
  • 6  Le respect des niveaux des salaires locaux reste primordial pour éviter toutes disparités salarial (...)

6Les ONG apparaissent en effet comme des « perturbateurs d’équilibres »5, des sortes d’« intruses » qui, de par leur présence et leurs actions, ont un impact direct et indirect sur l’ancien statu quo d’une situation naturelle, économique6 ou institutionnelle. Elles représentent un agent extérieur qui, du point de vue de la théorie de la souveraineté des États, n’appartient pas à l’environnement sur lequel il interagit, n’a pas vocation à y appartenir et n’envisage son action que dans un temps donné. Certains les qualifieraient de « néocolonialistes », mais ce serait alors oublier qui sont les principaux bénéficiaires des projets humanitaires déployés.

7L’art de faire sans défaire

  • 7  Traduit : « une invitation respectueuse à relever un défi »

8L’approche humanitaire semble avoir évolué peu à peu du concept de « faire » à celui de « faire faire ». Apparaît alors la tension locale entre les besoins, le savoir-faire, le vouloir-faire et le pouvoir-faire. Les obstacles sont matériels mais aussi humains (ressources humaines non disponibles, connaissances théoriques non acquises, pratiques empiriques…). Le respect, inhérent à l’humilité, permet de : prendre la distance nécessaire pour comprendre les contraintes et limitations de tous, cultiver la patience, n’adresser que des critiques « respectfully challenging7 » et focaliser sur la capacité d’amélioration plus que sur les manques insurmontables. Au Liberia, la démarche du projet de Médecins du Monde est bien celle de faire évoluer le système de santé de l’intérieur pour le rendre plus solide. Toutefois le travail consiste plus en un accompagnement qu’en la définition d’un guide-modèle à suivre. On s’appuie pour cela plus sur la base de propositions à faire siennes que de menaces aliénantes. La reconstruction du système de santé mentale ou encore le développement de la prévention de transmission du VIH de la mère à l’enfant (PTME), domaines où Médecins du Monde est pilote au Liberia, s’y fait en concertation continue et en coordination dirigée par le ministère de la Santé.

  • 1

9Le terme « Le Monde » n’a en fait comme signification que « Mon Monde » pour celui qui l’exprime. L’Autre a toujours des objectifs, des intérêts et des obligations différents des miens. Il est important de prendre en considération les différences de moyens et de temps disponibles pour les structures d’État en pleine restructuration et les ONG venues en soutien. Dans le contexte libérien, les domaines d’intervention et les obstacles structurels des divers ministères sont bien plus larges que ceux des ONG spécialisées, le nombre d’établissements à prendre en charge bien plus important8, sans compter le nombre d’interlocuteurs si nombreux et si différents avec qui il faut coordonner toutes les activités au niveau national.

10Il reste difficile à un organisme public étatique de suivre et de s’aligner sur le mode de fonctionnement d’une petite structure privée (en l’occurrence les ONG) même s’ils ont comme objectif commun de participer à un même mandat de protection des populations. Cette tension s’appréhende d’autant plus dans les problèmes de délais, de réactivité et de mise en place des politiques publiques. Au Liberia, les ONG qui veulent faire avancer les choses trop vite se sont souvent retrouvées face à des frustrations : le gouvernement ne suit pas le rythme, inadéquation des activités mises en place avec une future politique publique officielle qui diffère, ou, pire encore, création d’un système parallèle à l’officiel. Il est important d’éviter de faire différent et de créer des décalages inutiles, d’autant plus lorsque ces nouveaux systèmes sont ONG-dépendants, c’est-à-dire non pérennes.

11L’abstraction de soi

12De l’indépendance des ONG naît une liberté mais aussi des obligations. L’« humilité nécessaire » permet de bien définir et respecter la responsabilité qui incombe aux gouvernements. On doit ainsi sans arrêt veiller à la rationalisation et la mutualisation intelligente des efforts déployés entre les différents partenaires étatiques et non gouvernementaux. Cela permet d’assurer des économies financières mais aussi de faciliter une passation plus cohérente et pérenne quand celle-ci aura lieu. Tout cela implique la signature d’accords de collaboration, une participation active aux meetings de coordination, l’utilisation et amélioration conjointe des formats officiels, le partage d’idées et de pratiques à succès, la transmission d’informations à travers des rapports réguliers d’activités. Dans la phase de reconstruction du système libérien, l’indépendance souhaitée et nécessaire des ONG ne doit pas signifier isolément mais bien plutôt interdépendance avec le gouvernement que l’on est venu soutenir.

13Dans cette approche, la difficulté reste sans doute celle de faire abstraction de soi et de gérer toutes les frustrations qui en découlent. Loin de l’arrogance qui aveugle, il faut pouvoir faire non ce que l’on pense le mieux – au regard de critères extérieurs au pays – mais surtout ce qui est potentiellement bien, c’est-à-dire adapté, efficace et solide dans la durée. L’humilité, la mémoire, la curiosité, l’intuition et l’imagination doivent permettre de découvrir les différentes options. Il est toujours difficile de présager des conséquences futures de nos actes. Il faut pourtant toujours pouvoir remettre en question ce que nous faisons avec les meilleures intentions. Faire des projets humanitaires des entreprises personnelles reste un des plus grands dangers : vouloir à tout prix faire les choses à sa manière, continuer un programme pour les fonds alloués par les donateurs et bailleurs de fonds, pour assurer le salaire des employés nationaux ou juste pour se faire plaisir…

14Il convient de s’efforcer à trouver le ton juste entre empathie et envahissement, pertinence et impertinence, besoin et envie. Au Liberia, l’exercice reste difficile, mais comme le souligne Désiré Nisard : « Il sied au progrès de respecter ce qu’il remplace ».

Quand l’inutilité devient signe objectif d’efficacité

15Le désengagement, raison inhérente de l’engagement humanitaire

16La philosophie bouddhiste est claire : « Ce qui naît un jour doit mourir un jour ; rien n’est permanent. » ; les projets humanitaires ne dérogent pas à ce principe. Avec un début et une fin, les projets humanitaires s’inscrivent dans un cycle temporaire souvent lié aux échéances des bailleurs de fonds. Si le projet se met en place « au présent », avec les ONG, il faut sans cesse penser « au futur » ; i.e. à ce qui sera fait après et surtout sans les ONG. La difficulté réside à penser comme si l’on n’était déjà plus là.

17Au-delà de la question du « comment », celle du « quand faut-il se retirer ? » est tout autant importante et problématique. Dans le cas de catastrophes naturelles, le rétablissement des conditions d’avant la catastrophe peut être considéré comme le critère de référence. Dans le cadre de l’accompagnement à la reconstruction du Liberia, avec quels critères définir la limite de cet engagement et de notre présence : une date fixée, un certain niveau à atteindre, le renforcement d’une situation financière, le nombre et la compétence améliorée des personnes en charge, l’assurance que ce qui a été mis en place pourra continuer après le départ des ONG ? Qui doit et peut faire ce choix et comment fixer les critères quantitatifs – mais aussi qualitatifs – d’évaluation ? La présence des ONG ne distend-elle pas, paradoxalement, le temps de la passation finale ? La prise en charge totale ne sera assurée et assumée qu’au départ des ONG. Comment savoir si le système fonctionnera après le départ des ONG si ces dernières sont encore là ?

18Quoi qu’il en soit, le renforcement des capacités et la mise en place des politiques doivent être graduels et progressifs pour pouvoir être appris et intégrés de façon assurée. Au Liberia, comme partout ailleurs, le véritable apprentissage théorique et pratique prend du temps. En ce sens, il requiert une approche constante mais surtout patiente.

19L’équilibre improbable d’une responsabilité partagée

20Dans les projets de développement, le paradoxe reste de taille, une sorte de schizophrénie temporelle : la présence ne prend de sens que si le « faire avec » permet aux bénéficiaires, au final, de « faire sans ». Au Liberia, cela a des conséquences pratiques sur le projet de Médecins du Monde : s’efforcer d’éviter les actions directes et leur préférer la supervision, appuyer et renforcer les capacités et initiatives locales, travailler à la standardisation, assurer les plus optimaux transferts et renforcement de connaissances à travers l’expérience-pratique et la capitalisation. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, les patients ne deviennent « que » des bénéficiaires indirects de projets dans lesquels on s’assure que les professionnels de la santé nationaux sont aptes à pratiquer d’eux-mêmes.

21Dans cet exercice, les difficultés et pièges à éviter ne manquent pas : l’ingérence-imposition culturelle à éviter, la volonté d’améliorer au mieux se heurte la volonté d’une passation au plus vite, à la question « que voulez-vous ? » la réponse « comment fait-on ? », le concept de confiance mis à mal lorsque l’on considère que les bénéficiaires ne savent pas se prendre en charge tout seul… Au Liberia, le savant mélange de la distribution des tâches entre ONG et gouvernement est par ailleurs souvent flou : qui se charge de quoi ? Pendant combien de temps encore ? Comment assurer un désengagement progressif à mesure que les capacités sont renforcées ? L’objectif ultime doit évidemment toujours rester celui de partir, mais pas n’importe comment.

  • 9  Le Liberia est un pays à la plus forte pluviométrie au monde. Les infrastructures sont rognées par (...)

22Si l’argent est le nerf de l’humanitaire, il l’est aussi pour les structures gouvernementales. Que l’accès aux soins soit gratuit n’enlève rien au fait que, quelque part, quelqu’un doive payer pour les frais médicaux engagés. Dans le contexte financier précaire libérien, il est utile de penser aux solutions les plus durables. Les ONG doivent s’assurer que les options choisies ne sont pas celles où le manque d’argent deviendrait un obstacle au bon fonctionnement futur. Au Liberia, il s’avère important d’éviter de monétariser toutes les interactions avec les communautés locales. Les problèmes économiques peuvent parfois se résoudre par un engagement plus important des communautés locales libériennes, volontaires pour elles-mêmes, surtout quand cela a trait à leur santé. De même, compte tenu de la situation climatique particulière du Liberia9, il apparaît crucial de « faire local » avec du matériel que l’on trouve facilement sur place pour assurer la possibilité d’un entretien et de réparations à moindre effort, à moindre coût et surtout possibles (!). Les stratégies originales d’utilisation des énergies renouvelables ont, en ce sens, un potentiel de durabilité et d’économie non négligeable en vue de la passation d’infrastructures souvent gourmandes en budget. Par ailleurs, il est important de préciser ici que les achats systématiques de médicaments à l’international, pour des raisons de qualité ou d’économies, peuvent aussi retarder le développement – économique mais aussi organisationnel – des fournisseurs officiels libériens de médicaments.

23Beaucoup d’initiatives ont sans doute échoué par manque d’argent. Au Liberia, il semble que ce soit bien souvent une gestion financière catastrophique et l’utilisation anarchique et inappropriée du matériel donné et non entretenu qui s’avèrent financièrement préjudiciables. Le savoir et les formations à la gestion, utilisations et réparations techniques restent, dans l’absolu, bien plus importants que les finances en elles-mêmes. Si l’argent reste fluctuant, l’intelligence humaine, elle, reste sur place et c’est sur elle qu’il faut essentiellement compter.

24Faire le deuil de la perfection

25Et si l’intérêt des projets humanitaires n’était au final que celui de se rendre, enfin, « inutiles » ? Et si tout ce qui était fait n’avait d’autre but que de ne plus avoir rien à faire ? Déléguer le « faire », former les futurs formateurs, s’assurer de donner les outils qui apporteront une liberté, une indépendance, une autonomie. Cette approche implique évidemment de « lâcher prise » : se faire à l’idée que personne n’est indispensable, ne pas déresponsabiliser les gouvernements auxquels on est venu temporairement en aide, accepter que les choses puissent être faites d’une façon différente de la nôtre, savoir que la notion de qualité est relative à un contexte, ne pas oublier que c’est en soignant que l’on devient bien meilleur professionnel de la santé…

  • 10  Le départ annoncé de la force MINUL après la prochaine élection présidentielle prévue en 2012 est (...)

26Au Liberia, la passation inhérente au désengagement reste délicate. Doit-elle se faire brusquement pour que le gouvernement libérien sous pression se prenne en charge plus rapidement ou alors faut-il préférer la manière lente, longue, progressive, plus compliquée mais sans doute plus constructive ? Qui doit décider au final de mettre un terme à un projet humanitaire : le gouvernement, les bailleurs de fonds ou les ONG elles-mêmes ? Alors que le ministère de la Santé du Liberia est sous perfusion, il est difficile de pouvoir vraiment évaluer précisément ses capacités de prise en charge, en termes de volume et de qualité de suivi. Par ailleurs, laisser le fragile gouvernement du Liberia incapable d’assurer des soins appropriés à sa population, c’est aussi le soumettre à une perte de confiance de ses citoyens et à l’instabilité politique qui y seraient liées avec pour conséquences une possible nouvelle guerre civile pour le pays10.

27La perte de la qualité des services reste aussi une peur souvent associée au désengagement. Arrive cependant un moment où les ministères et les personnels de santé qui ont été soutenus, doivent finalement faire de leur mieux. Les erreurs et les approximations font partie intégrante de l’apprentissage et de l’« émancipation ». Le malade qui n’a plus besoin de ses béquilles n’a pas la démarche très assurée au début de sa convalescence. Il reste toutefois dommage de voir parfois des projets repris par des ONG internationales quand est précisément venu le temps pour le gouvernement du Liberia de se responsabiliser et non de se décharger encore et encore. La responsabilité ultime reste toujours celle des gouvernements. Il faut juste s’assurer que l’aide apportée ne deviendra pas un problème en plus à résoudre mais bien une solution durable qui, à sa mesure, aura permis et continuera de permettre au pays de se remettre peu à peu sur pied, par et pour lui-même.

288  Au Liberia, en janvier 2009, selon le rapport officiel du « sondage national d’accréditation », deux cent cinquante-trois des trois cent quarante-neuf centres de santé – soit 72 % – étaient sous gestion de diverses ONG. Médecins du Mondey apporte son appui à dix de ces centres de santé, soit 3 % du total...

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Notes

1  Organisations non gouvernementales. Je me réfère dans cet article aux organismes internationaux.

2  Mission des Nations unies au Liberia – acronyme UNMIL en anglais.

3  Comme par exemple, le questionnement concernant le financement des systèmes de santé entre accès payant ou accès gratuit à la santé pour les usagers.

4  À l’image du fameux BPHS – Basic Package Health Services – politique sanitaire visant à définir le matériel et services minimums à assurer dans tous les centres de santé libériens.

5  On pourrait également les qualifier de « perturbateurs de déséquilibres ».

6  Le respect des niveaux des salaires locaux reste primordial pour éviter toutes disparités salariales incohérentes entre professionnels. Dans certains pays, les médecins préfèrent devenir chauffeurs pour les Nations unies et ainsi recevoir un meilleur revenu que celui reçu pour l’exercice de leur profession.

7  Traduit : « une invitation respectueuse à relever un défi »

9  Le Liberia est un pays à la plus forte pluviométrie au monde. Les infrastructures sont rognées par les courants d’eau et les équipements y souffrent de l’humidité.

10  Le départ annoncé de la force MINUL après la prochaine élection présidentielle prévue en 2012 est d’ailleurs déjà source d’inquiétude pour la stabilité du pays et de la région.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Stéphane Vinhas, « Quand la présence doit se penser absence : l’exemple du Liberia », Humanitaire [En ligne], 28 | 2011, mis en ligne le 20 juillet 2011, consulté le 27 juin 2017. URL : http://humanitaire.revues.org/1039

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Auteur

Stéphane Vinhas

Stéphane Vinhas est coordinateur général en Palestine pour Médecins du Monde après plusieurs missions (Colombie, Pakistan, Mexique, Haïti et Liberia).

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