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Dossier – KRACH sanitaire : la crise, à quel prix ?

Dépasser les blocages et faire  du champ de la précarité  un opérateur de transformation du système sanitaire : utopie ou porte  de sortie ?

Daniel Le Scornet

Résumé

Poser ainsi la question pourrait confiner au paradoxe : le blocage du système sanitaire – du système social en général – n’est-il pas précisément lié à la persistance des états de précarités ? Il pourrait même se rapprocher d’une provocation : le champ de la précarité ne peut-il être « valorisé » comme opérateur d’un changement global ? ! Pourtant, depuis de très nombreuses années je postule qu’un système complexe est plus « facilement » accessible, en sa logique même de développement, si l’on agit à ses limites de validité, de normalité et de normalisation des pratiques et des comportements. Le « champ du précaire » constitue en effet une « zone sensible » pour des modifications des paradigmes majeurs d’un système qui démontre, par l’existence et l’institutionnalisation du « précariat », qu’il déborde et qu’il est débordé.

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Texte intégral

De la difficulté de faire bouger les systèmes complexes

1C’est d’ailleurs fort de cette conviction à la fois théorique (évolution des systèmes complexes loin de leurs équilibres) et pratique que j’ai décidé de militer et agir dans le domaine mutualiste où j’ai initié le processus de couverture maladie universelle (CMU-C). Certes, son institutionnalisation finale n’a pas répondu à mes objectifs initiaux de transformation d’ensemble du système sanitaire. Cela n’est d’ailleurs pas sans lien avec une certaine volonté du système politique qui a pu s’appuyer sur les méconnaissances et défaillances couplées « du » mutualiste et « de » l’associatif. La forme qu’a pris cette incontestable avancée pour les droits des plus pauvres reste néanmoins remarquable pour la question posée par cet article.

2Ce fut là aussi ma démarche en ce qui concerne la proposition de mise en autonomie et en sécurité sociale, sanitaire, locative, économique, « politique » de toute la jeunesse (Séminaire et Colloque de la Sorbonne, 1998-2000). Et là encore, cette « mise en sécurité sociale » fut encore scandaleusement non institutionnalisée en 2011, malgré la précarisation toujours grandissante de la classe d’âge des 16-30 ans, autrement dit à une période de l’existence où les déterminants culturels et sociaux de la santé se jouent pour la vie ! Nous avions là l’occasion de faire en sorte que la santé soit saisie à un autre moment que celui de la maladie puisque c’est sur elle que continue de se centrer toujours le système sanitaire, y compris dans sa partie préventive. Cela reste pourtant ma démarche dans le cadre d’une Recherche initiée par mon association « La Fraternelle » sur les questions transverses (Arts, Sciences Sociales) et, portant sur le parcours de vie des Intellectuels précaires à Paris et dans la première couronne (par Dominique Méda et Franck Bolstansky). Cette recherche, dont les résultats seront publiés début 2012, devrait permettre de mieux comprendre ce qui se passe d’ambigu et de dynamique aux marges « créatives » (désormais étendues) du salariat.

3Même si je ne confonds pas les limites entre les systèmes d’obligation, « universels » et le champ de la mais surtout des précarités, je ne les sépare pas pour autant. En fait les stratégies de modification d’un système complexe font toujours levier des possibilités couplées, interactives, de transformations situées en ces zones limites du « complémentaire », du « précaire » et de « l’obligatoire ». J’ai analysé dès le milieu des années 1980 que la transformation progressive et continue du système sanitaire (comme de l’ensemble de l’État-Providence) se situait stratégiquement là. C’est-à-dire là où les rapports de force, les inégalités de représentation, les inversions sont les plus mobiles, les plus susceptibles d’être enfoncés et/ou « utilisés », soit pour le progrès (mais depuis trente ans ce n’est pas le sens !) soit pour la régression (même sous un pouvoir politique de gauche) et, toujours, en des dimensions plus « grises », moins « morales » que l’hygiénisme et les critères de « bonheur » dominants.

La spirale de l’inclusion-exlusion

4C’est pourquoi avec les Mutuelles de France j’ai combattu jusqu’aux dernières limites possibles la mise en concurrence entre les assurances, les institutions de Prévoyance et les mutuelles. Conscient que la réforme continue de l’assurance-maladie passait par là (la transformation structurelle des financements, la montée des restes à charge, celles du conservatisme, de l’anarchisme comme de l’étatisme – les deux sont toujours conjoints –, de l’offre, des professionnalités). Mais cette lutte n’a pas trouvé de relais dans le monde syndical et associatif, cloisonné qu’il est entre organisations des inclus d’un côté et des exclus de l’autre, si assuré qu’il est que l’évolution des systèmes sociaux passe essentiellement, voire uniquement, par le « principal » (ici l’assurance-maladie obligatoire); si intéressé qu’il est financièrement et institutionnellement (paritarisme, clientèles segmentées y compris des plus « pauvres »...) par la gestion fragmentée de ce qui est pourtant un continuum. Tout le système sanitaire est précarisé... par la précarisation relative et absolue d’une marge plus ou moins élastique (suivant les phases économiques) de personnes les plus éloignées matériellement et culturellement des systèmes sanitaires et sociaux. Et ces personnes véritablement exclues s’excluent elles-mêmes des tentatives toujours renouvelées d’inclure les exclus. Cette distinction entre situation des personnes (« non spécialisées ») et situation des systèmes et des organisations (spécialisées dans le traitement des inclus ou des exclus) n’est pas pensée !

Associer les personnes concernées

5Ces stratégies de transformation des grands systèmes « entropiques » publics mériterait en soi une appropriation théorique et pratique majeure. En écrivant cela j’ai en tête le « Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire »1 1 qui vient de paraître et qui, à mon avis, prend les choses de manière trop surplombante. Il se situe en dehors des dynamiques de transformation qui nécessitent que les populations et personnes les plus précaires et les plus pauvres, connectés aux autres, soient des acteurs majeurs de changement du système sanitaire et social. A défaut, et quelles que soient les (« bonnes ») réformes décidées publiquement, tout va recommencer à coincer et à se déliter par les marges, surtout si on prétend les avoir fait disparaître !

6Délimiter soigneusement ce qui est rationnellement « bien » et « remboursable » pour la population et ce qui serait redondant, non essentiel (ce fameux panier de biens centralement définis) recréera des « marges » qui bousculeront, à nouveau, un ensemble de régulations prétendument rationnelles. A qui fera-t-on croire, pour qui connaît « le champ de la précarité », que nos systèmes évolueront « sans » les acteurs, avec pour seul soupçon de « démocratie sanitaire » quelques fanfreluches, mais surtout pas les exclus et les pauvres directement, à part entière, dans toutes les gouvernances ?

7A l’inverse, je trouve particulièrement intéressant le rapport Bachelet proposant de porter le fer au niveau international en réfléchissant à une sécurité sociale universelle qui profiterait à la majorité de la population mondiale exclue de l’accès aux protections collectives essentielles. Pourquoi ne pas commencer par valider ce choix en Europe avec la classe d’âge désormais la plus exclue de ces droits, à savoir la jeunesse, que l’on définit pourtant désormais partout par sa précarisation même ?

Le discours et la pratique

8On oublie trop généralement de prendre en compte la logique de développement des acteurs collectifs les plus actifs sur les champs concernés. On fait comme si leurs pratiques effectives pouvaient coïncider avec leurs rhétoriques. Il est par exemple patent que les méconnaissances et, par là, les préjugés, donc les mépris et les méprises, réciproques existant entre les secteurs associatifs – et plus précisément entre les secteurs associatifs représentants les malades, les ONG humanitaires – et le mouvement mutualiste constituent un déterminant majeur, en termes de blocages de transformation du système sanitaire.

9Je pense même que l’organisation de la « démocratie sanitaire », fondée sur « le » contre-pouvoir assuré par les associations de malades, est une faute philosophique et anthropologique qui consolide les pouvoirs étatiques et corporatistes responsables des blocages actuels. Que les organisations syndicales de salariés aient décidé de « lâcher le morceau » en termes d’acteurs démocratiques dans la Sécurité Sociale, de ne plus représenter que les salariés inclus, que la Mutualité soit devenue un entrepreneur d’assurances et de soins en dit long sur le drame actuel.

10Pour ne pas rester trop « théorique » – même si je pense que la théorie est dramatiquement absente en ce domaine –, je reprendrai les résultats d’un travail « non partagé » entre associatifs et mutualistes lors de la création de la CMU. C’est la réticence de principe d’une partie majoritaire du mouvement mutualiste à être un acteur déterminé de la mise en place et du financement (initialement à parité avec l’État) de la CMU lors des discussions (Mission Boulard) engagées pour la mise en œuvre de celle-ci et la défiance des associations vis-à-vis de la mutualité, qui a permis à l’État (ministère Aubry) de confier la gestion des « bénéficiaires » de la CMU-C indifféremment aussi aux régimes d’assurance maladie obligatoire. Et pourtant, la « Sécu » ne finance pas ce système Et est largement responsable du non accès d’une large partie de la population (bien au-delà des personnes pouvant avoir recours à la CMU-C) aux soins de premiers recours. De ce fait, les mutuelles accueillent moins de 20 % des « bénéficiaires » de la CMU-C. Elles ne peuvent pas décemment représenter ces « bénéficiaires » et encore moins les mettre en mouvement pour la défense de leurs intérêts. Ma position visait à ce que le Code de la mutualité dispose que les mutuelles soient gérées par des Conseils d’administration formés avec le prorata des bénéficiaires qu’elles gèrent au titre de la CMU-C. Il s’agissait d’une possibilité de transformation majeure du système de santé dans sa partie mutualiste. Ainsi la Mutualité aurait pu à nouveau se distinguer structurellement des assurances et regagner une « aura », aujourd’hui quasi détruite, auprès des associations et des populations. Or cette non transformation d’ensemble du système avec et par les plus précaires explique, pour une part, le nouveau phénomène de précarisation en cours pour les personnes se situant un peu au-dessus du plafond puisque, malgré la CMU, plus de 7 % de la population est de nouveau démunie de complémentaire santé. Cela explique aussi que le non accès et le retard à l’accès pour des soins primaires soit, de nouveau, presque équivalent à la situation antérieure à la CMU. Cela explique, enfin, qu’elle frappe des personnes soit éligibles à la CMU mais qui n’y accèdent pas, soit non éligibles mais qui peuvent être parfois mutualistes sur des couvertures sociales pauvres. Plus fondamentalement, se pose là la logique de représentation institutionnelle démocratique des précaires, pauvres, exclus, marginaux. On sait pourtant que cette question est plus décisive qu’ailleurs en matière de santé (représentation et estime de soi, de son être corporel et mental, préventions). Sans cela il est impossible d’agir pour sa santé et celle de ses proches, de son prochain quel qu’il soit.

Pour une nouvelle alliance sociétale

11L’oubli des dynamiques internes aux systèmes sociaux et de santé ferme la porte à la capacité de retrouver une dynamique vertueuse. Celle-ci devrait permettre d’agir massivement sur l’enrichissement de tous les environnements de vie et de travail, à tous les âges de la vie, sur les façons d’être pleinement humain, donc acteur direct de sa vie, dans des environnements déjà profondément modifiés.

12Cette dynamique vertueuse nécessite une nouvelle alliance intellectuelle et culturelle entre organisations syndicales, mutuelles, associations, ONG humanitaires et professionnels de la santé. Il faut contrer la « guerre de tous contre tous » que le découpage en multiples créneaux des patients et des clientèles potentialise sans cesse. Sans cette dynamique, et quels que soient les changements dans le système sanitaire, « la santé égalitaire et solidaire » sera une santé normative, non émancipatrice, rationalisée et rationnée, « rationisante ». Chaque euro dépensé devra l’être « efficacement » sur des critères dits de « santé publique » faisant en partie fi de tout ce que le travail social, la psychologie et la psychanalyse, le mutualisme et l’humanitaire, la pauvreté nous ont appris concernant la santé de la personne humaine dans ses singularités (« l’homme non normé mais normatif » de G. Canguilhem), dans ses états limites – qui sont le banal de l’humain –, de l’humanité dans son universalité. Or cette dynamique nécessite de ne pas traiter à la marge du système sanitaire les innovations et connaissances qui se tissent entre les professionnels de santé, d’un côté, et les précaires, pauvres et marginaux, de l’autre. La présence directe de ces derniers dans toutes les formes d’organisation et la prise au sérieux de leurs inventions non conformistes est une exigence. Une nouvelle alliance sociétale entre la population et les professionnels conditionne le déblocage de la situation profondément encalminée du système de santé et peut-être même la transformation sociale en général.

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Notes

1 1 André Grimaldi, Didier Tabuteau, François Bourdillon, Frédéric Pierru, Olivier Lyon-Caen, Manifeste pour une santé égalitaire et solidaire, Odile Jacob, 2011.

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Pour citer cet article

Référence électronique

Daniel Le Scornet, « Dépasser les blocages et faire  du champ de la précarité  un opérateur de transformation du système sanitaire : utopie ou porte  de sortie ? », Humanitaire [En ligne], 30 | 2011, mis en ligne le 12 décembre 2011, consulté le 22 août 2017. URL : http://humanitaire.revues.org/1122

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Auteur

Daniel Le Scornet

L’auteur : Daniel Le Scornet est ancien président des Mutuelles de France

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Droits d’auteur

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