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Table ronde

Montée de l’exclusion sanitaire : état des lieux et moyens d’en sortir

Table ronde organisée le 13 octobre 2011

Résumé

Animée par Olivier Bernard, médecin, président de Médecins du Monde

Avec : 
Jean-François Mattei, président de la Croix-Rouge française
Etienne Caniard, président de la Mutualité française
Claude Évin, directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France
Didier Tabuteau, directeur de la Chaire Santé de Sciences Po et du Centre d’Analyse des Politiques Publiques de Santé de l’École des Hautes Études en Santé Publique
Antoine Lazarus, médecin et professeur de santé publique

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Entrées d’index

Mots-clés géographiques :

France
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Texte intégral

1Olivier Bernard

2Pour quelles raisons une association comme Médecins du Monde (MDM) réunit-elle ici des personnalités de très haut niveau pour débattre des questions d’exclusion sanitaire ? J’en citerai au moins trois. D’abord parce qu’à Médecins du Monde – mais c’est également le cas d’autres professionnels de santé, de citoyens, d’institutions, de directeurs de centres de santé et de tant d’autres – nous sommes inquiets, tout simplement, au regard de ce que nous observons chaque jour dans nos structures, dans nos rues, dans notre entourage. Ensuite, c’est l’une des fonctions d’une organisation comme la nôtre que de maintenir ouverts des lieux de débat démocratique sur des questions de société. Enfin, la troisième raison n’aura évidemment échappé à personne : nous sommes à un moment particulier de la vie démocratique de notre pays, et il me semble plus que nécessaire que dans le cadre des élections à venir, l’exclusion sanitaire soit au cœur des débats.

3Les données du Baromètre annuel MDM de l’accès aux soins 20111 en disent long. Citons deux chiffres simplement : dans nos centres, on compte 24 % de retard aux soins, autrement dit un patient sur quatre qui vient se faire soigner trop tardivement, tandis que 8 % des femmes enceintes que nous suivons vivent ou dorment à la rue. Par ailleurs, une enquête publiée par le CREDOC en juillet 2010 atteste qu’un Français sur 7, soit 13 % de la population, doit s’imposer des restrictions budgétaires en matière de soins médicaux, du fait de leurs coûts. Ces chiffres ne concernent donc plus seulement le public pris en charge par Médecins du Monde, mais la population générale. C’est la réalité des inégalités sociales de santé, au-delà de la seule question de l’exclusion sanitaire. C’est dire si nous ne sommes pas tous égaux devant la maladie.

4Récemment, le Haut Conseil de la Santé Publique relevait qu’il n’y a pas pour autant de politique de lutte contre les inégalités de santé en France. Une telle carence s’appuie sur des raisonnements plus ou moins explicites :

5• lutter contre les inégalités sociales de santé, ce serait d’abord lutter contre les inégalités de revenus : il ne serait donc pas nécessaire d’avoir une politique spécifique en la matière ;

6• les inégalités de santé se créant pour l’essentiel en dehors du système de soins, les politiques visant à les réduire recoupent peu ou prou celles qui visent à développer la prévention primaire ou secondaire ;

7• le développement de l’offre de soins, et plus largement de l’offre de santé, aurait par lui-même un effet redistributif dont on pourrait se contenter.

8Et pourtant, les inégalités se creusent…

9Jean-François Mattei

10C’est un sujet qui m’habite, qui me tourmente et qui est par ailleurs d’une difficulté extrême. Le constat que nous faisons à la Croix-Rouge française (CRF) se base sur l’observation de nos structures de soins et de nos quelques 900 délégations sur le terrain, en métropole, parmi lesquelles 9 centres de santé et dentaires, 14 centres de soins infirmiers, 50 « Lits Halte Soins Santé, un CSAPA (Centre de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie), sans compter nos équipes mobiles à domicile. Toutes ces données ne font pas l’objet d’une analyse aussi systématique que celle faite par MDM ou le Secours Catholique, mais elles permettent de se faire une idée.

11Ainsi, récemment, la délégation départementale de la Croix-Rouge en Vendée a été sollicitée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour accorder des microcrédits afin de permettre la prise en charge de soins onéreux non remboursés par les mutuelles ! En 2009 déjà, une enquête menée dans 40 délégations locales de la Croix-Rouge avait montré que 13 % des aides financières qui nous étaient demandées ne visaient plus seulement à payer un loyer, une facture de gaz ou l’électricité, mais concernaient des dépenses de santé. Il devient difficile de continuer à se vanter d’un système de santé qui ne réagit pas à la dégradation de la prise en charge d’un certain nombre de personnes.

12Au printemps 2006, j’ai dû prendre la douloureuse décision de fermer trois centres de santé de la CRF en Seine-Saint-Denis. Je l’assume : j’étais président de la CRF depuis peu de temps et la situation financière était calamiteuse puisque pour ces trois seuls centres de santé, nous avions 7 millions d’euros de déficits cumulés ! Nous avons néanmoins gardé neuf centres que nous maintenons à bout de bras : ils sont tous débordés, immergés dans une globalité médico-sociale et en déficits récurrents, quels que soient nos efforts de gestion et nos plans de retour à l’équilibre. Il n’est certes pas question par les temps qui courent de fermer ces 9 centres, mais les ressources propres ont leurs limites.

13Nos Antennes de Premier Accueil Social Médicalisé (APASM) – qui correspondent aux Centres d’Accueil, de Soins et d’Orientation (CASO) de MDM – sont assurées par des bénévoles. Elles visent les personnes vulnérables, sans couverture sociale qui ont un accès pour le moins difficile aux soins, prestations paramédicales, soins infirmiers, médicaments, vaccinations, prestations médicales généralistes ou spécialistes. Elles assument naturellement des actions de prévention et d’éducation pour la santé, parce que c’est l’une de nos préoccupations majeures que de faire de la santé publique en amont chaque fois que c’est possible. Et naturellement, tout cela est accompagné de conseils et d’accompagnement sur le plan social, que ce soit sur l’instruction des dossiers de CMU, d’AME, des consultations juridiques, des informations aux migrants sans papiers, notre but étant la réinsertion dans le dispositif de droit commun. On aurait pu penser qu’avec l’arrivée de la CMU, de l’AME, des permanences d’accès aux soins dans les années 1999 et 2000, les APASM n’auraient plus lieu d’être. Eh bien, il n’en est rien : sur nos 10 APASM, nous avons enregistré en 2008, 15 000 passages, dont 7 000 visites médicales. Et en 2009, nous avons noté une augmentation de 50 % de la fréquentation, notamment dans le Pas-de-Calais, dans les Alpes-Maritimes et dans le Gard. Alors je ne peux pas passer sous silence les difficultés de ces antennes lorsqu’elles ont été confrontées à l’interdiction de dispenser des médicaments non utilisés, alors qu’ils composaient 80 % des médicaments dont nous pouvions disposer. Nous avons alors adhéré au circuit de la pharmacie humanitaire internationale qui, je dois le dire, nous rend vraiment de grands services.

14Si l’on compare les deux dispositifs que sont les Centres de santé2 et les APASM, ils apparaissent beaucoup plus complémentaires qu’alternatifs. Les APASM répondent en effet à des besoins spécifiques de personnes de plus en plus en difficulté qui se trouvent hors des circuits habituels. Les Centres de santé me paraissent soulever deux types de problèmes aujourd’hui. D’abord, ils accueillent de plus en plus de personnes qui ne sont pas nécessairement dans le besoin et qui pourraient parfaitement aller dans le système libéral, mais qui viennent car il y est plus facile et plus rapide d’avoir une consultation de généraliste, voire de spécialiste et parce qu’on y applique en général le tiers-payant. Ensuite, le mode de financement – le paiement à l’acte – compromet l’équilibre financier dès lors qu’on ouvre à des personnes hors des systèmes financiers et de prise en charge. Je crois qu’il faut donc établir un parcours de soin entre les APASM et les Centres de santé car ces derniers ne répondent plus tout à fait à leur vocation première.

15Je voudrais rappeler que le droit à l’accès aux soins est un droit inaliénable, aussi « opposable » à tous que le droit au logement ou le droit à l’alimentation. La santé, je l’affirme, est et doit être une politique régalienne de l’État, un service public ! Tous les soignants – y compris les libéraux – sont des délégataires de service public. Et c’est donc une obligation de l’État que de garantir ce service public partout où les malades en ont besoin. Vous savez qu’il y a une dizaine d’années, j’étais déjà préoccupé par la question des « déserts médicaux ». Eh bien après les dix années de retard que nous avons prises, je suis à peu près convaincu qu’il faudra en venir à des mesures de nécessité quant à l’installation des professionnels de santé : quand on est médecin, on est préoccupé a priori de soigner les malades, il faut donc que les médecins s’installent là où on a besoin d’eux. Par ailleurs, toujours sur cette question des « ressources humaines », il faut considérer comme une carence absolue le manque de formations spécifiques dans le champ de la précarité et de la santé dans les Facultés de médecine. Car je peux vous assurer que, quand vous abordez pour la première fois quelqu’un qui vit dans la rue pour l’examiner, l’approche n’est pas la même que dans un cabinet médical traditionnel !

16Pour finir, la Croix-Rouge française appartient à un grand mouvement international qui s’appelle la Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, laquelle a arrêté sa politique sur les inégalités de santé il y a deux ans déjà. Ce sont des principes très volontaristes, particulièrement sur les femmes et les enfants, que nous renouvèlerons à la fin du mois de novembre à Genève lors de notre prochaine conférence internationale. C’est désormais une priorité, certes à l’échelle d’un pays comme la France, mais également à l’échelon du développement international : la bonne santé est un prérequis du développement, comme on le voit bien dans les Objectifs du Millénaire du Développement.

17Nous avons probablement besoin aujourd’hui de nouvelles règles du jeu, mais je trouverais vraiment inconvenant que l’État se défausse de ses obligations sur les associations qui n’écoutent que leur cœur et leur élan pour aller au-devant de ceux qui souffrent.

18Olivier Bernard

19Etienne Caniard, vous êtes président de la Mutualité française depuis bientôt un an, après avoir longuement œuvré pour les bonnes pratiques en termes d’éthique clinique et de relations patient-médecin. La Mutualité rassemble 600 mutuelles et 38 millions de personnes en France : c’est dire le poids politique, symbolique et sanitaire de ce mouvement. Vous y défendez la maîtrise des dépenses de santé, leur affectation solidaire et la place de la prévention dans le service public de santé. Quel constat fait la Mutualité des inégalités de santé et comment pouvez-vous mobiliser ce vaste mouvement pour les réduire ?

20Etienne Caniard

21Il s’agit évidemment aujourd’hui de mobiliser le mouvement mutualiste sur ces questions d’accès aux soins. Mais il s’agit surtout de se demander quelle valeur ajoutée sociale dans l’accès aux soins le mouvement mutualiste peut apporter.

22La Mutualité française est effectivement un mouvement important. Ce qu’on sait moins, c’est que c’est un mouvement qui essaie de marier deux métiers extrêmement différents. D’abord un métier d’assureur complémentaire santé, dans un environnement où la Mutualité n’est pas le seul acteur puisqu’existent également des assureurs privés et des institutions de prévoyance œuvrant surtout dans le cadre des contrats collectifs d’entreprises. Mais la Mutualité exerce également un métier d’assureur de soins, ce qui l’amène d’ailleurs à travailler aux côtés de la Croix-Rouge et des Centres de santé. L’ensemble de ses services d’accompagnement mutualiste représente 2 700 services en France, depuis les centres de santé dentaire aux établissements pour personnes âgées pour lesquels nous essayons de développer une offre qui respecte un certain nombre de principes, notamment ceux d’opposabilité des tarifs et de facilitation de l’accès aux soins.

23Comme beaucoup d’autres acteurs, nous avons constaté depuis des années que les inégalités d’accès à la santé se creusent, malgré tous les dispositifs et les « filets de sécurité » mis en place. C’est une situation qui ne peut pas laisser indifférent et c’est une priorité pour la Mutualité. Par ailleurs, pour la Mutualité, la prise en charge des besoins de santé doit d’abord s’envisager au sein du système de solidarité nationale, c’est-à-dire dans le cadre des régimes obligatoires. Nous sommes finalement le seul assureur santé qui se plaint quand la matière assurable augmente, c’est-à-dire chaque fois qu’il y a des engagements de l’Assurance Maladie ! C’est que nous avons conscience que l’intervention des complémentaires santé est par définition moins solidaire que peut l’être celle des régimes obligatoires.

24Nous avons donc une préoccupation systématique : la recherche de solutions dans le cadre du droit commun. Nous sommes extrêmement méfiants vis-à-vis de tous les dispositifs qui visent finalement à la stigmatisation d’une partie de la population. Cela ne signifie évidemment pas que nous rejetions les solutions de type caritatif ou d’urgence qui sont absolument indispensables pour répondre à certaines situations. Je veux simplement dire que le domaine de recherche et d’activité de la Mutualité – et ça c’est vrai pour nos deux métiers, d’assureur de santé et d’assureur de soins –, c’est la construction de dispositifs pérennes, universels et économiquement équilibrés. C’est selon nous la condition de l’accès à un cadre de droit commun de la population la plus large possible. Il faut prendre conscience que ce retrait de l’universalité et ces difficultés de l’accès aux soins vont bien au-delà des populations précaires. Et si nous n’y prenons pas garde, nous allons totalement dénaturer notre système. Le Baromètre de MDM le montre, mais une autre enquête faite par Europ Assistance est tout aussi instructive. Elle montre en effet que le renoncement aux soins ou le fait de différer ces derniers a considérablement augmenté en France depuis quelques années : on était à 11 % il y a deux ans, on est à 29 % cette année. Fait nouveau tout à fait intéressant, ce renoncement aux soins concerne dorénavant, non plus seulement l’optique ou les soins dentaires qui ne sont pratiquement plus remboursés par l’Assurance Maladie, mais les soins courants et ce de façon de plus en plus massive. La relative constance du taux d’intervention des régimes obligatoires dissimule en réalité des changements de nature qui font que, notamment en matière de soins courants, nous sommes tombés aujourd’hui à 55 % de soins couverts par les régimes obligatoires. Cela montre bien que cette couverture ne suffit plus à garantir l’accès aux soins pour une grande partie de la population. Nous devons donc refonder un certain nombre de mécanismes de protection sociale.

25En ce qui nous concerne, nous nous attachons à essayer d’offrir une offre avec des tarifs opposables. Et on voit bien qu’il faut qu’on arrive à trouver un modèle économique qui prenne en compte les spécificités de certaines populations tout en essayant de bâtir des réponses pérennes. De la même façon, on essaie de regarder dans quelles conditions on peut, d’un côté, bénéficier des compétences et de l’expérience de terrain de Médecins du Monde sur l’accès aux populations précaires et, de l’autre, mettre à disposition de MDM – et d’autres structures – le personnel médical qui travaille dans nos centres. Nous avons également beaucoup travaillé depuis trois ans sur l’accès aux soins dentaires des personnes handicapées. Bref, il faut qu’on arrive à inventer des réponses de ce type.

26Quelles sont les limites à nos interventions ? Si nous considérons celles qui tiennent à notre métier d’assureur complémentaire santé qui a comme vocation de faciliter l’accès aux soins, il y a un véritable paradoxe dans l’organisation de notre système : chacun constate qu’une couverture complémentaire est un attribut indispensable pour l’accès aux soins, mais personne n’en a tiré les conséquences sur l’organisation de la couverture complémentaire. Dès lors, que se passe-t-il ? Eh bien depuis vingt ans maintenant, il y a eu une évolution dramatique de la complémentaire santé – à laquelle la Mutualité n’échappe pas totalement –, à savoir la segmentation des offres et des populations. Celle-ci conduit évidemment les acteurs de la complémentaire santé à préférer offrir une complémentaire santé à des gens en bonne santé, insérés dans la société et qui ne présentent pas de risques particuliers. Certes, la Mutualité couvre beaucoup plus les populations défavorisées ou les personnes âgées que les autres acteurs, mais ce n’est pas viable économiquement : si aucun dispositif de régulation n’est mis en place, la Mutualité sera morte dans dix ou vingt ans parce qu’elle ne pourra évidemment pas supporter des coûts plus importants que les autres ! Il faut donc qu’on arrive à des modalités de régulation de la complémentaire santé et c’est pour cela que nous revendiquons un véritable droit à la complémentaire santé. Jean-François Mattei disait que le droit à l’accès aux soins est un droit inaliénable dans notre pays. C’est vrai… sauf que c’est un droit qui est aujourd’hui de plus en plus théorique, de plus en plus démenti par les faits. Ce que nous voulons, c’est arriver à une « refondation » de ce droit. Je suis extrêmement choqué que, dans un système où les ressources sont rares et l’accès aux soins difficile, les régimes obligatoires et plus encore les régimes complémentaires servent à entretenir des situations de rente plutôt que de répondre à des besoins sociaux.

27Olivier Bernard

28Claude Évin, depuis presque deux ans vous dirigez l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France. C’est une région particulièrement importante démographiquement et particulièrement touchée par les inégalités de santé. Comment, dans une agence comme la vôtre, conciliez-vous cette question de l’universalité, c’est-à-dire du droit commun, avec des programmes spécifiques pour des populations en situation de grande vulnérabilité ? Comment une agence comme la vôtre se positionne-t-elle sur la réduction des inégalités territoriales, plus spécifiquement en ce qui concerne les publics reçus par le secteur associatif ?

29Claude Évin

30Les Agences régionales de santé ont une mission d’organisation générale de l’ensemble des questions de santé sur chacune des régions. Leurs prérogatives concernent la veille et la sécurité sanitaires, les questions de prévention et de promotion de la santé mais aussi l’offre de soins ambulatoires, le soutien à l’installation des professionnels de santé, la coordination des établissements de santé publics et privés, ou encore la prise en charge médicosociale des personnes âgées et handicapées. Leur action passe à la fois par une organisation « spatiale » – tout ce que l’on peut initier en termes de mise en réseau de l’ensemble des acteurs et de leurs préoccupations – et par l’allocation de ressources financières.

31Les ARS sont relativement récentes dans notre paysage puisqu’elles ont à peine un an et demi de vie et toutes travaillent actuellement à élaborer un projet régional de santé. La démarche du projet régional de santé consiste à définir une vision globale pour la santé dans la région, à partir d’un diagnostic. C’est une démarche nouvelle puisqu’elle cherche à appréhender l’état de santé de la population et l’état de l’offre de santé de façon transversale, alors que jusqu’à maintenant, les documents d’organisation régionale étaient des documents de planification sectorielle (le SROS pour les soins hospitaliers, ou le PRSP pour la santé publique).

32En Île-de-France, nous avons conduit un travail important de diagnostic avant d’élaborer des propositions stratégiques (énoncées dans notre plan stratégique régional de santé rendu public cet automne) qui seront ensuite déclinées dans des documents spécifiques (les schémas d’organisation, en cours d’élaboration). Le constat que nous faisons est celui d’une situation paradoxale : d’un côté, la région Île-de-France a les meilleurs valeurs nationales sur de nombreux indicateurs d’état de santé et dispose en outre d’une offre de services particulièrement développée ; mais de l’autre, les inégalités de santé y sont particulièrement marquées. La région fait face à des enjeux tout à fait spécifiques : c’est notamment le cas pour ce qui concerne la prévalence des maladies infectieuses, avec près de la moitié des nouveaux diagnostics de séropositivité et une part importante des cas de tuberculose déclarés chaque année en France (2 000 des 5 000 cas déclarés au niveau national), dont presque 500 cas pour la seule Seine-Saint-Denis… La région se caractérise par une situation défavorable au regard des moyennes nationales en matière principalement de mortalité féminine par cancer (sein et poumon) et de mortalité infantile.

33On sait qu’il existe une corrélation entre l’état de santé de la population et la situation sociale. L’ARS y est confrontée dans son action, et la campagne de dépistage de la tuberculose à Clichy-sous-Bois qui se termine actuellement le démontre en révélant l’ampleur de l’épidémie qui frappe deux copropriétés clairement identifiées pour être en totale déshérence, tenue par des « marchands de sommeil » qui n’hésitent pas à faire planer, en pleine campagne de dépistage, une menace de coupure d’eau sur les habitants ! L’accumulation de problèmes sociaux et une promiscuité très forte dans un certain nombre de logements contribuent naturellement à la diffusion de la tuberculose.

34Nous devons combattre ces inégalités, mais l’Agence régionale de santé n’est pas la seule concernée. Lutter contre les inégalités de santé qui caractérisent la région, c’est nécessairement agir sur ces déterminants sociaux et économiques. Pour cette raison, l’Agence régionale de santé a un rôle majeur à jouer à la fois en termes de coordination, pour renforcer les synergies entre l’ensemble des acteurs impliqués dans les politiques publiques de santé, et en termes d’interpellation. En effet, avant qu’une action soit entreprise en région en matière d’urbanisme, de transport, de logement ou encore d’emploi, l’ARS doit interpeller les acteurs compétents pour qu’ils s’interrogent sur l’impact de ces politiques sur la santé de la population – une démarche peu courante en France, mais nécessaire sur le long terme.

35L’ARS est également sollicitée dans son rôle de régulateur de l’offre de soins, car les inégalités concernent également l’accès aux soins. L’accès aux soins, c’est un problème d’accessibilité géographique, mais également financière. Là aussi, nous nous heurtons à un paradoxe : alors que nous avons une offre de soins particulièrement développée, nous avons des « déserts médicaux », que ce soit faute de professionnels ou bien faute d’offre à tarif opposable. Les usagers rencontrent notamment des difficultés d’accès aux soins dans des départements à forte dominante rurale comme la Seine-et-Marne, mais aussi dans des zones urbaines sensibles, comme en Seine-Saint-Denis ou même à l’intérieur de Paris comme dans les 18e, 19e ou 20e arrondissements. Ce qui engendre des inégalités majeures pour la santé, c’est notamment le déficit d’accès au premier recours. Ce qui est déterminant, c’est la manière dont on rentre dans le système de santé : la littérature démontre que si l’accès aux soins de premier recours n’est pas bien organisé, le risque augmente de voir les inégalités sociales de santé se creuser.

36Je souhaite insister sur le fait que le contexte dans lequel nous situons notre réflexion est très particulier. Notre système de santé fait face à une évolution considérable des besoins de santé de la population avec la montée des maladies chroniques et le vieillissement de la population. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie évalue par exemple à 12 millions le nombre d’assurés sociaux qui, en 2014, seront en affection longue durée, c’est-à-dire touchés par une maladie chronique. Cette évolution aura un tel impact qu’il faudra réorganiser l’ensemble du système de santé. Une maladie chronique nécessite d’organiser un continuum dans la prise en charge. On est obligé de sortir du cloisonnement dans lequel notre système de soins fonctionne depuis des années pour imaginer l’organisation d’un parcours de santé qui coordonne de la prévention en amont un dépistage, un diagnostic, une prise en charge ambulatoire, de l’éducation thérapeutique, un passage éventuel dans un établissement de santé, le recours à un établissement de services de soins et de réadaptation, un établissement médicosocial s’il s’agit d’une personne âgée ou handicapée, un retour à domicile accompagné, un couplage fort entre le soin et la prise en charge sociale, etc.

37Ces évolutions profondes concernent tous les usagers et l’ensemble du système de santé. Olivier Bernard posait la question du choix entre universalité et dispositifs spécifiques. Je serais pour ma part tenté de dire qu’il faut les deux. L’amélioration des parcours de santé et la coordination sont requis pour tous les Franciliens et sont une nécessité pour réduire les inégalités sociales de santé. En la matière nous devons effectivement avoir une préoccupation de type universel : là où il n’y a pas d’offre de soin de premier recours, il faut – et c’est de la responsabilité des ARS – qu’on l’organise via l’installation des professionnels de santé ou l’appui aux centres de santé.

38Mais par ailleurs il nous faut apporter des réponses ciblées pour les plus défavorisés dont l’accès aux soins est particulièrement fragilisé. Pour ces personnes, l’action doit permettre d’assurer un couplage fort entre la prise en charge sanitaire, l’accompagnement social et la prise en charge médico-sociale, tout en adaptant les services proposés aux particularités du parcours de vie de la personne. En la matière, le renforcement des coopérations entre les différents acteurs des dispositifs ciblés est l’orientation stratégique majeure du schéma d’organisation de l’offre médico-sociale francilienne auquel l’ARS travaille actuellement.

39Qu’elle soit ciblée sur les plus faibles ou dirigée vers l’ensemble des usagers, l’action doit être pensée selon les spécificités des territoires, car tous ne sont pas logés à la même enseigne. Cela peut se faire notamment à travers des « contrats locaux de santé », un outil qui nous a été donné par la loi et qui permettrait d’associer les collectivités territoriales, les associations et tous les professionnels concernés. Plusieurs contrats locaux de santé sont en cours de finalisation entre l’ARS et des collectivités territoriales, notamment en Seine-Saint-Denis. Ils sont un outil privilégié pour réduire les inégalités sociales de santé et créer une dynamique de santé locale au plus près des besoins spécifiques des populations dans les territoires en difficulté. Le contrat permet aussi de sensibiliser les collectivités territoriales mobilisées à la nécessité de mettre, dorénavant, la santé dans toutes les politiques.

40Olivier Bernard

41Didier Tabuteau, vous dirigez actuellement la Chaire Santé de Sciences Po à Paris et le Centre d’Analyse des Politiques Publiques de Santé de l’École des Hautes Études en Santé Publique, mais vous avez été aussi directeur de cabinet de plusieurs ministres de la Santé et des Affaires sociales entre 1992 et 2002. Vous avez ainsi été un artisan actif de deux grandes lois : la loi relative aux droits des malades en 2000 et la loi contre l’exclusion de juillet 1998. Avec le recul, quel regard portez-vous sur ce qui s’est fait depuis en termes de réduction des inégalités ?

42Didier Tabuteau

43Vous évoquiez en commençant le calendrier politique et je crois en effet qu’il est important que des réunions comme celle-ci imposent progressivement la santé dans le débat politique, parce que ça ne viendra pas « du haut ». Cela ne pourra venir que de la mobilisation d’acteurs tels que vous et des actions que de tels débats pourront susciter chez les citoyens.

44Quand on regarde la construction du système français, on s’aperçoit qu’une première grande étape commence à la Révolution française pour aboutir, au XIXe siècle, à la loi de 1893 sur l’assistance médicale gratuite. Pendant un siècle, on va donc considérer que la « Nation » a une dette sacrée envers les populations les plus défavorisées. A partir de 1928-1930, avec la création des assurances sociales, on entre dans la logique universaliste à laquelle vous faisiez référence : il ne suffit pas de déployer un filet de sécurité pour les plus démunis, il faut instaurer une solidarité entre tous les citoyens. Cette approche universaliste de la santé s’est particulièrement imposée en France où elle fait partie des droits fondamentaux de la collectivité, presqu’au même titre que le droit de vote. Ce n’est pas vrai partout, par exemple aux États-Unis. Le paradoxe de cette construction française, symbolisée par le plan de 1945 et qui a abouti en 1999 avec la CMU, c’est qu’elle reconnaissait en même temps que ce système universaliste n’était pas suffisant puisque la loi créant la CMU de base pour tous prévoyait également la complémentaire gratuite pour les plus défavorisés. Claude Évin, évoquant le choix entre universel et spécifique, disait qu’il « faut les deux » et, de fait, quand on regarde l’histoire politique de notre pays en matière de santé, c’est cette double approche qui a été retenue.

45L’ambition universelle qui a abouti à la CMU, je la rapprocherais de deux autres mesures, également très importantes dans la construction du système. Tout d’abord l’invention du service public hospitalier par la loi Boulin de 1970 qui affirme que tout le monde doit avoir accès à l’hôpital. Je le dis avec d’autant plus de gravité que ce service public a été supprimé par la loi HPST (Hôpital, patients, santé, territoires) de 2009. C’est ensuite la Convention médicale de 1971 qui permet de considérer – comme Jean-François Mattei l’exprimait tout à l’heure – qu’un médecin exerçant dans le secteur 1 est un médecin de service public. Or la construction du système qui cheminait jusqu’alors sur ces deux piliers s’effondre aujourd’hui des deux côtés. Il suffit de prendre l’évolution du ticket modérateur qui atteint pour certains médicaments 85 %  des forfaits, des franchises, ou l’évolution du forfait hospitalier qui a augmenté beaucoup plus rapidement que l’inflation.

46Du côté de la prise en charge des plus défavorisés, il y a également régression. On ne peut pas ne pas évoquer la contribution financière de 30 € imposée cette année pour accéder à l’aide médicale d’état. Mais il faut aussi songer aux étrangers en situation irrégulière qui ne peuvent bénéficier de la protection générale lorsqu’ils résident sur le territoire français depuis moins de trois mois ou s’ils dépassent un certain plafond de ressources, d’ailleurs fixé très bas, lorsqu’ils résident en France depuis plus de trois mois. N’oublions pas non plus les Pass (Permanences d’accès aux soins de santé) instaurées par la loi de 1998 et dont la situation s’est singulièrement dégradée.

47L’accès aux soins est finalement conditionné par quatre facteurs. Il y a donc l’accessibilité financière et l’accessibilité territoriale déjà évoquées. Mais il y a aussi la disponibilité de l’information : avoir accès aux messages de prévention ou aux bons circuits de prise en charge. Il y a enfin, quatrième facteur, les différences socioculturelles : selon la situation familiale et sociale, nous ne sommes pas égaux face à la maladie. Quand, pour certaines familles, la fin du mois arrive le 15, il n’est pas aisé de se préoccuper de prévention à 5 ans ou 10 ans ! C’est sur ces quatre facteurs conjugués que doivent jouer les politiques publiques si elles veulent réduire ces inégalités sociales flagrantes.

48Je ferai quelques remarques ou propositions pour contribuer à ce débat. Premièrement, je redoute aussi plus que tout la dichotomie du système, entre système universel et dispositifs spécifiques. évidemment, je suis favorable à toutes les actions qui peuvent bénéficier aux populations les plus démunies, mais ces dispositifs ne doivent pas être l’alibi d’une dégradation progressive du système. Quand le système de santé se délite, les personnes les plus défavorisées sont les premières touchées, puis ce sont les populations plus modestes ou vivant dans les zones territoriales moins favorisées, et enfin ce sont les classes moyennes. A côté de cela, ceux qui ont les moyens peuvent compenser en allant chercher des complémentaires, des sur-complémentaires pour essayer de lutter contre cette dégradation. Peu à peu l’inégalité se développe pour devenir quasiment irréversible. Dès lors que vous acceptez des écarts de prise en charge importants entre différentes catégories, l’universalité est morte. Je crois donc que, non seulement par choix politique de solidarité, mais aussi pour préserver l’efficacité du système, il faut garder une protection homogène.

49Deuxièmement, je crois qu’on pâtit en France d’avoir complètement dissocié la santé publique de l’assurance maladie. Cette dernière, au lieu de se mettre au service de la santé publique en prenant en charge ce qui permet d’améliorer ses objectifs, a été conçue de manière autonome. Cette séparation est particulièrement évidente quand on regarde l’importante loi de Jean-François Mattei du 9 août 2004 et la loi Douste-Blazy du 13 août 2004 qui ont été conçues de façon totalement indépendante.

50Troisièmement, en lien direct avec ce que je disais sur la dichotomie du système de santé, il faut conforter le système global en réduisant le reste à la charge des ménages. Aujourd’hui, en effet, le taux de remboursement des soins courants par la Sécurité Sociale est de 1 € sur 2 (hors des affections de longue durée et des hospitalisations). Le reste, ce sont les complémentaires et les ménages qui le supportent. C’est entre 70 et 80 % de la population qui est ainsi concernée.

51Quatrièmement, il faut sortir du débat ancestral et complètement dépassé sur le tiers-payant. Celui-ci devrait être généralisé dans notre pays comme il l’est dans la plupart des autres. C’est un élément-clé de l’accès aux soins. Pour la première fois, un syndicat médical s’est déclaré il y a quelque temps favorable à sa généralisation.

52Enfin, si l’on veut conforter ce système, il faut se reposer avec une certaine urgence la question du service public hospitalier. La loi HPST réserve le qualificatif de « service public » à quelques missions comme l’aide médicale d’urgence. Il faut absolument qu’on sorte les hôpitaux de cette logique qui remet en cause leur mission fondamentale et revenir à la notion globale de service public hospitalier.

53Cinquièmement, la reconstruction du service public de la médecine de premier recours est un enjeu essentiel. L’époque des années 1970 où, en dehors des médecins qui avaient un droit de dépassement permanent, tous les médecins étaient en secteur 1 et exerçaient à tarif opposable, est largement révolue. On est aujourd’hui dans un système très inégalitaire pour les plus démunis, notamment les bénéficiaires de la CMU auxquels les dépassements d’honoraires ne devraient pas s’appliquer en vertu de la loi. Dans la réalité, on sait que bien des patients CMU n’osent tout simplement pas entrer dans les cabinets de secteur 2 et que quand ils osent franchir le pas, ils sont parfois confrontés à des dépassements d’honoraires, malgré la loi.

54Enfin, reste la question des refus de soins sur lesquels un certain nombre de tentatives politiques ont été faites, mais sans permettre de sortir de ce phénomène de discrimination. Il ne faut certainement pas jeter la pierre à tous les professionnels, mais la lutte contre de telles dérives doit être une priorité des politiques d’égal accès aux soins.

55Olivier Bernard

56Antoine Lazarus est professeur de santé publique, fondateur du comité Migration Santé, actuel président de la commission Santé Prévention de la conférence régionale de santé Île-de-France. Il est ainsi un « vrai modèle de militant » dont la pratique clinique dans la rue ou dans les prisons a nourri nos réflexions. Une interrogation générale pour terminer : qu’avez-vous entendu de nouveau ou d’intriguant dans le débat ?

57Antoine Lazarus

58Je vais essayer de donner quelques pistes en imaginant que cela pourrait faire l’objet d’une réflexion un peu plus collective encore, avant d’arriver peut-être un jour à des conventions entre les institutions.

59D’abord, et pardon si cela vous semble très loin a priori de notre sujet. Mais lorsque l’on parle de santé et d’exclusion sanitaire comme nous le faisons, ce sont les questions de l’école et de l’exclusion scolaire qui me viennent à l’esprit. En effet, quand on parle de l’exclusion de l’école, aujourd’hui, vous aurez remarqué que l’on envisage de renforcer les personnels, de changer les programmes, mais on parle rarement du temps que les enfants y passent. Or savez-vous combien de jours, sur les 365 que compte l’année, l’école est-elle ouverte en France ? La réponse est 145 jours, quand il n’y a pas de grève… Cela veut dire que, dans la vie d’un élève, il doit y avoir 220 jours sans école ! Et où se constituent les inégalités en termes d’apprentissage des connaissances, de la langue, de la lecture, des savoir-faire, etc. ? évidemment en bonne partie pendant ces 220 jours… Pourtant, lorsque nous réfléchissons sur l’école, nous raisonnons dans le cadre des 145 jours qu’elle dure. Pourquoi ? Parce que vous imaginez très bien ce que cela impliquerait comme enjeu politique : ne pas forcément former et embaucher plus d’enseignants, mais réfléchir comment la société dans son ensemble peut apporter un matériau nouveau en gardant les mêmes enveloppes budgétaires. « La société dans son ensemble », cela veut dire qu’il faudrait réfléchir à tout cela – à ce que l’on peut faire sur ces fameux 220 jours – en élargissant le débat à toute la population.

60Si je reviens maintenant vers les questions de la santé et des inégalités, comment est-ce qu’on définit la population ·Âniveau socioculturel, par rapport au statut (CMU ou autre…), par zone géographique, par critère de nationalité ?... Quoi qu’il en soit, il y a une corrélation dans pratiquement tous les pays du monde entre l’état de santé, l’espérance de vie et le niveau d’éducation. En France, au milieu des années 1990, le Haut comité de la santé publique à faire apparaître des inégalités entre les régions de France à travers un certain nombre d’indicateurs classiques et dégagé le principe de programme stratégique d’actions de santé sur un certain nombre de problèmes. On m’a demandé d’inventer ce qui pourrait être un programme de santé prioritaire sur le thème « santé-précarité ». Nous nous sommes aperçus qu’en Seine-Saint-Denis il y avait pratiquement 200 000 personnes sur 1 450 000 habitants dont le niveau de vie n’était pas si mauvais que cela, donc qui n’avaient pas droit à l’aide sociale mais sans pour autant avoir les moyens de se payer une mutuelle. La plupart du temps, c’était à l’occasion d’une hospitalisation ou lorsqu’il leur fallait payer un ticket modérateur un peu lourd – ce qui représentait quelques centaines ou milliers de francs à l’époque – qu’on s’apercevait qu’elles ne pouvaient pas payer. Comme il s’agissait d’une créance publique, cela devenait un impayé d’impôt, avec toute la procédure qui l’accompagne : l’huissier, la menace de saisie, etc. Tout d’un coup, pour une petite dette de santé, un certain nombre de gens plongeaient dans la peur, la précarité avec une perte de l’image de soi. Et cela concernait 200 000 personnes pour un seul département ! A l’image de ce que disait Didier Tabuteau, cette tradition que nous avons de prendre en charge les plus exclus, et il faut le faire évidemment, c’est l’arbre qui cache la forêt de ceux qui, sans être « exclus », sont fragiles socialement.

61Ceci étant, parmi les « vrais » exclus qui sont pris en charge à 100 %, certains ne vont pas pour autant se faire soigner. J’ai vu des hommes qui refusaient d’aller se faire traiter les dents au dispensaire, alors même que c’était pris en charge, parce qu’ils avaient peur du dentiste certes, mais aussi parce qu’ils avaient une mauvaise image d’eux-mêmes, peur du regard que l’on portait sur eux… Finalement, si l’ouverture des droits est nécessaire, elle n’est pas toujours suffisante. Il faut prévoir des dispositifs d’accompagnement, la remotivation des gens, une forme de « renarcissisation ».

62L’impératif universel d’humanité intervient dès lors que quelqu’un est malade ou qu’il est blessé. Il cesse alors d’être un ennemi, un combattant ou, dans le cas qui nous intéresse, un pauvre, pour devenir une sorte d’impératif de salut qu’on a soi-même en donnant son salut à l’autre. C’est la question de l’assistance à personne en danger somatique. Le droit universel d’accès à la santé est-il un droit absolu à sortir de la pauvreté, qui est le facteur de risque principal des altérations précoces et des inégalités de santé ? On en a beaucoup discuté, au point de s’opposer, avec Bernard Kouchner quand on a rédigé en 1990 la Charte européenne de l’action humanitaire à Cracovie, dont Médecins du Monde a été un acteur essentiel. Le débat demeure aujourd’hui et il dure même depuis l’Antiquité : la médecine porte un discours politique tout à fait spécifique et c’est ce qui différencie le technicien du médecin, car si le médecin connaît tous les gestes techniques et sait les enseigner, il a en plus un discours qui peut changer la diète. Relève-t-il de la mission médicale de ne pas être que le soin médical, d’avoir un discours sur les facteurs de risque qui viennent compromettre la santé ? Ce n’est pas évident, et nous sommes là en plein dans un espace politique délégué par défaut à la médecine.

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Pour citer cet article

Référence électronique

« Montée de l’exclusion sanitaire : état des lieux et moyens d’en sortir », Humanitaire [En ligne], 30 | 2011, mis en ligne le 04 janvier 2012, consulté le 27 mai 2017. URL : http://humanitaire.revues.org/1176

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