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Dossier. Les humanitaires au défi des marges de nos villes

Santé et vulnérabilités sociales : le point de vue du médecin généraliste

Christophe Adam
p. 44-51

Résumé

La crise économique actuelle bouleverse les approches et les modèles de solidarité des principaux États européens. Elle questionne aussi indirectement les modalités de l’analyse clinique et de la réponse médicale aux questions spécifiques posées par la paupérisation d’une frange non négligeable des patients.

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Texte intégral

  • 1 Observatoire des inégalités, « La misère persiste en France », octobre 2012, www.inegalites.fr

1On considère qu’en France aujourd’hui, deux millions de personnes vivent avec moins de 645 euros par mois1. Cette population disparate est composée de personnes vivant des minimas sociaux, de travailleurs pauvres, de demandeurs d’asile touchant l’allocation temporaire d’attente, de sans-droits, mélange d’Européens pauvres et d’étrangers sans-papiers.

2Mais la précarité ne se définit pas uniquement par un niveau de ressources ou un seuil de pauvreté. C’est aussi la précarité du logement, la souffrance liée à l’absence de reconnaissance sociale (que l’on ait un emploi sous-valorisé ou que l’on n’en ait pas du tout), la pauvreté des liens sociaux consécutive à des difficultés de communication ou à l’isolement. Le concept de précarité se définit finalement mieux en le reliant à un processus dynamique, fait d’une rupture unique ou d’une succession de brisures sociales ou humaines qui amènent un individu à perdre son équilibre et à se retrouver en situation de survie.

3Le monde médical a jusqu’à présent abordé les questions de précarité sous l’angle de l’éthique, de la déontologie et du militantisme. Cette approche aura été riche et productive, particulièrement pertinente dans le champ de la réduction des risques auprès de la population toxicomane. Mais les permanences d’accès aux soins et le secteur médico-social sont restés les parents pauvres d’une pratique médicale trop souvent cantonnée au monde associatif et aux missions d’intérêt général des hôpitaux. L’enjeu est pourtant à la fois humain, sociétal, médical et technique, l’accès aux soins de santé des populations les plus fragiles devant rester une priorité des politiques de santé et de l’offre de soins. S’y intéresser permettrait aussi de lutter réellement contre les inégalités sociales de santé et optimiserait les moyens mobilisés pour aborder la complexité de ces situations médico-psychosociales cumulant les difficultés et requérant de multiples expertises. Enfin, l’amélioration qualitative des modèles de prise en charge des populations précaires serait bénéfique, à coup sûr, pour les intéressés, mais plus globalement pour l’ensemble de la population.

4De manière paradoxale, la médecine générale – pourtant fortement impliquée sur le terrain de la précarité – est restée très absente de cette thématique, du moins du point de vue théorique. Un certain nombre d’enquêtes souligne les manques de connaissance des internes ou des médecins généralistes installés, leurs difficultés à cerner les difficultés sociales et médicales et leur désarroi face à l’addition des problèmes posés. Faute de formation intégrée initiale ou continue, de travaux de recherche spécifique aux soins primaires dans ce domaine de l’exclusion ou de la précarité, ce n’est pas là un sujet prioritaire pour des médecins par ailleurs sursollicités, même s’ils y sont confrontés régulièrement.

5L’objectif de cet article est de proposer une autre approche clinique, sous l’angle des soins primaires, de la question des nouvelles précarités.

Changement de focale

  • 2 Par exemple « Le score Épices : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure d (...)

6Il faut abandonner la seule rhétorique du seuil de pauvreté pour parler de précarité en soins de premier recours. En effet, il nous paraît en effet préférable de ne pas tenter d’observer le patient précaire à travers une simple grille socio-économique. Particulièrement excluante car stigmatisante, la pauvreté monétaire ne prend pas en compte des critères de vulnérabilité sociale pourtant bien identifiés : absence de logement stable, de droits à l’assurance maladie de base ou complémentaire, pauvreté des liens sociaux, faible accès à la culture… Un certain nombre de « scores2 » ont été définis pour permettre de mieux repérer les patients définis comme précaires en questionnant leurs différentes vulnérabilités.

7On considère aussi classiquement qu’il n’existe pas de pathologies spécifiques de la pauvreté, mais seulement des modes d’expression cliniques liés au contexte de vie. Il n’en reste pas moins que les patients en situation de vulnérabilité sociale amènent les soignants à adapter leurs offres envers ces publics réputés difficiles et, dans certains cas, à produire une réponse spécifique, pour ne pas dire alternative.

8Au regard de notre expérience clinique et des données de la littérature – à l’aide d’une grille de lecture décalée permettant de s’extraire des cadres populationnels ou socio-économiques classiques –, nous proposons d’analyser le lien entre besoin de soins de santé primaire et vulnérabilité sociale en fonction de cinq grands axes :

  • santé et habitat : prendre en compte l’influence négative du logement ou du non-logement (vie à la rue) sur la santé ;

  • santé et dépendance à des substances psychoactives : lien entre vulnérabilité sociale, pathologies somatiques et alcoolo- ou toxico-dépendance ;

  • santé et difficultés de communication liée à la langue ou à un handicap (ex. : malade malentendant) ;

  • santé et violences : violences domestiques, traite des êtres humains, violences en raison du genre, accidents du travail liés à un emploi précaire ;

  • santé et absence de droits au séjour ou à l’assurance maladie.

9Lorsqu’on regarde ces cinq grands axes, la question de la prévention reste primordiale pour tout soignant. Si la lutte contre l’habitat insalubre et la violence en raison du genre, la prévention de l’alcoolisme, de la toxicomanie, la protection des migrants et des demandeurs d’asile vont au-delà du rôle technique du médecin, elles doivent rester une priorité pour le citoyen qu’il est.

Santé et habitat

10Selon la fondation Abbé Pierre, 3,6 millions de personnes sont mal-logées en France3. Or de nombreux travaux ont démontré l’impact négatif de l’état délabré de l’habitat sur la santé, particulièrement celle des enfants. Selon l’OMS, les produits de combustion cause d’une pollution de l’air intérieur seraient à l’origine de 1,5 million de morts par an dans le monde, essentiellement des femmes et des enfants. L’impact de la précarité sanitaire énergétique a été bien étudié en Angleterre où la surmortalité hivernale a été évaluée entre 20 000 et 50 000 morts par an. Le lien entre moisissures et maladies respiratoires à type d’asthme, d’exacerbation de bronchite chronique ou d’affections ORL à répétition est bien connu, mais mal évalué faute d’un dépistage suffisant.

11Le saturnisme représente sans aucun doute le modèle de référence de maladie liée au mal-logement. Cette intoxication par le plomb contenu dans des peintures détériorées au sein d’habitats le plus souvent surpeuplés, constitue un risque pour le développement neurocognitif des enfants exposés directement ou intra-utéro. L’intoxication au CO2 constitue aussi un modèle pathologique du mal-logement.

12S’agissant des SDF, on évaluait leur nombre en France à 200 000 personnes en 2010. Cette population disparate soulève des problématiques de soins spécifiques. Ainsi, l’expérience des lits halte soins santé (LHSS) permet de définir quatre cadres d’intervention pour ces patients SDF :

  • prise en charge d’une pathologie chronique chez un patient dépendant (à l’alcool ou à une autre substance psychoactive) ;

  • pathologie aiguë infectieuse ou traumatique nécessitant un repos et des soins primaires coordonnés afin d’éviter la dégradation de la situation, chez des patients marginaux, souffrant d’une maladie psychiatrique ou dépendants non sevrés ;

  • nécessité de repos, de mise à l’abri ou de halte afin de lutter contre l’épuisement ;

  • perte d’autonomie suite à une détérioration neurocognitive, à une atteinte carentielle ou neurovasculaire.

13Là encore, les soins devraient faire appel à des savoirs croisés nécessitant une approche progressive et transversale, avant tout en matière de soins primaires, alors que la réponse actuelle s’avère spécialisée et clivante. Les référentiels de prise en charge des pathologies chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, HIV, hépatite) sont en effet totalement inadaptés pour ces patients vulnérables dans la rue. Le développement des soins ambulatoires séquencés va de plus majorer les difficultés d’accès aux soins de cette population, creusant encore plus les écarts de morbi-mortalité entre les couches favorisées et très défavorisées de la population.

14Le repérage des mauvaises conditions d’habitation ou d’hébergement et leur prise en compte dans les choix thérapeutiques sont essentiels. Mais les questions de santé-habitat, enjeu majeur de santé publique, restent totalement sous-évaluées et mal prises en charge par des médecins non formés à reconnaître les facteurs de risque environnementaux. La diminution des visites à domicile participe aussi de la mauvaise appréciation par le médecin des conditions de vie de ses patients, amputant d’autant ses capacités d’analyse globale.

Santé et dépendance à des substances psychoactives

  • 4 Inserm, « Réduction des risques », expertise collective, 2010.

15La réduction des inégalités sociales et sanitaires au sein de la population usagère de drogues est une priorité de santé publique régulièrement rappelée. Les tendances d’évolution des consommations de drogues sont d’analyse complexe du fait des variations en fonction des produits et de la tranche d’âge considérée4.

16L’alcool et le tabac sont des produits très présents chez les populations de la rue. Entre 20 et 30 % des patients admis dans les LHSS l’ont été du fait d’une affection intercurrente ou d’une décompensation d’une pathologie chronique du fait d’une consommation ancienne d’alcool. Le tabagisme est aussi très présent avec un accès difficile à l’aide au sevrage pour des populations dans l’impossibilité d’honorer un reste à charge important pour disposer de patchs ou de gommes à la nicotine. En 2006, on estimait entre 210 000 et 250 000 le nombre d’usagers problématiques de drogues injectables, d’utilisateurs réguliers d’opioïdes, de cocaïne ou d’amphétamines.

17Au-delà de ces considérations, la dépendance à l’alcool ou aux stupéfiants impacte fortement les modalités de prise en charge des patients et constitue un facteur majeur de vulnérabilité. En effet, rares sont les lieux de soins ou médico-sociaux acceptant la non-abstinence ou ayant conceptualisé le bas seuil d’exigence dans leurs objectifs de prise en charge. Les troubles du comportement qui en découlent parfois, la nécessité du maintien d’un cadre institutionnel ou de l’équilibre du groupe de patients (lieu thérapeutique communautaire) passent par la constitution d’une équipe soignante multidisciplinaire, intégrant des savoirs éducatifs, médicaux et psychiatriques parfois alternatifs (travailleurs pairs).

Santé et difficultés de communication liées à la langue ou à un handicap

18On retrouve ici les patients de nationalité étrangère, particulièrement les migrants. Mais on y retrouve aussi les patients souffrant d’un handicap de communication (surdité) ou de compréhension (patient déficient du fait d’une pathologie neurologique ou psychiatrique).

  • 5 « Migrations : une chance à saisir », Humanitaire, n° 33, 2012.

19On dénombre aujourd’hui dans le monde 240 millions de migrants internationaux. Cette population est très disparate : réfugiés, demandeurs d’asile, migrants économiques, déplacés liés aux crises, aux catastrophes naturelles ou écologiques. Les migrants pour raisons purement médicales sont rares. De fait, les catégories de migrants sont devenues, aujourd’hui, de plus en plus floues5.

20On peut définir quatre grandes problématiques de soins :

  • les états de stress post-traumatiques liés aux violences subies directement ou indirectement. La prévalence des manifestations psychosomatiques est forte tout comme celle des manifestations anxieuses entraînant parfois un recours à l’alcool ou aux stupéfiants comme anxiolytiques. L’analyse clinique est complexifiée du fait de l’interface culturelle, la nécessité du recours à l’interprétariat pour mener un examen psychiatrique et la durée de la prise en charge chez ces patients en situation de mouvement et surtout d’instabilité (absence de droits à rester sur le territoire, de logement stable, étape dans un parcours de migration) ;

  • le suivi des pathologies chroniques : diabète, HTA, coronaropathie, avec en corollaire les difficultés d’observance thérapeutique, donc la majoration du risque de trouble ou de maladie causé par l’acte médical ou les médicaments eux-mêmes (iatrogénie) ;

  • le non-accès aux stratégies de prévention entraînant une exposition plus importante que la population générale aux risques infectieux (HIV, hépatite C, tuberculose) ;

  • la difficulté en France pour un patient migrant d’accéder à un véritable dispositif de soins primaires, le système hospitalier assurant presque seul la prise en charge de cette population. Mais cette réponse hospitalière est souvent inadaptée, et majore le fractionnement de la réponse médicale, sans possibilité d’offrir une approche globale, d’où un certain nombre d’impasses ou de ruptures de prise en charge, donc d’épuisement des équipes.

  • 6 CEDIAS/CREAHI Île de France, « Les situations complexes de handicap. Des populations qu’on ne veut (...)

21Parmi les personnes en situation complexe de handicap6, les patients déficients auditifs représentent 5 millions de personnes avec des niveaux de surdité différents entraînant des difficultés de communication et de compréhension qui viennent impacter l’accompagnement médical, lors de l’étape diagnostic (analyse clinique, appréhension des besoins et attentes du patient) et thérapeutique (alliance thérapeutique, observance, analyse des effets indésirables des traitements).

22Dans ces deux cas de figure, le recours à l’interprétariat est indispensable : médiateur présent physiquement lors de la consultation, utilisation d’un interprétariat téléphonique ou d’outils numériques (traducmed.fr par exemple). Aujourd’hui, cette forme d’entretien médical avec interprète n’est pas enseignée à l’université ou dans les stages pratiques. Prendre en compte les difficultés de compréhension paraît pourtant une priorité, s’agissant de patients qui doivent adhérer à des stratégies thérapeutiques de plus en plus complexes et nécessitant des adaptations régulières (prise en compte de la iatrogénie, réévaluation et adaptation thérapeutique…).

Santé et violences

23Les patients en situation de vulnérabilité sociale sont particulièrement soumis aux différentes sources de violence (agression physique et/ou sexuelle) et ce dans le cadre domestique ou du travail (non déclaré ou précaire). Peu de travaux ont observé le lien entre victime de violence ou d’accidents violents et précarités, ou bien de manière très partielle. La diversité des situations rend aussi complexes les observations. Quelques données existent malgré tout :

  • le lien entre alcool et agression physique (24 à 37 % des cas) ou sexuelle (13 à 60 % des cas) ;

  • la plus forte proportion de femmes victimes de violence avec deux formes plus spécifiques, les femmes victimes de la traite ou travailleuses du sexe ;

  • prendre aussi en compte les violences en raison du genre, et particulièrement celles subies par la population homosexuelle ou transgenre en situation de vulnérabilité sociale ;

    • 7 Inserm, « Alcool. Dommages sociaux et dépendance », expertise collective, 2003.

    la prévalence des accidents du travail dans les emplois précaires. Les salariés en situation précaire ont un risque majoré d’exposition aux risques professionnels7.

24La prise en compte de l’impact de ces violences subies et de l’exposition accrue au risque d’accidents nécessite de disposer de lieux d’écoute et d’analyse globale médico-sociale de ces situations. Le repérage des signes cliniques d’un état de stress post-traumatique avec son cortège somatique et psychique reste un temps capital d’autant plus que la forte comorbidité dépression – stress post-traumatique peut complexifier le diagnostic.

Santé et absence de droits

25Sans identité, sans droit au séjour, sans domiciliation, sans couverture maladie, sans complémentaire santé… Toutes ces positions d’absence de droits interfèrent dans le processus de prise en charge. Même s’il ne faut pas réduire l’accès à la santé à l’accès aux droits, cette étape reste fondamentale et le plus souvent incontournable. La complexification des dispositifs d’accès aux droits élémentaires et le cloisonnement des cadres de prise en charge médicaux et sociaux ont réduit les possibilités d’une résolution simple et de proximité des difficultés posées par les patients en situation de vulnérabilité, créant de ce fait des impasses. Sans être une mission spécifique du médecin généraliste, la recherche de l’ouverture ou non des droits des patients (AME, CMU, ACS...), leur orientation vers les services sociaux compétents (connaissance du réseau) devraient faire partie des savoirs faire de base des soignants de premier recours.

26Sortir d’une lecture populationnelle de la précarité évite de stigmatiser ou de se bloquer sur des questions de seuil, et permet surtout aux soignants de se pencher plus spécifiquement sur une question plus globale qui modifie son approche clinique et thérapeutique, celle de la vulnérabilité individuelle. Ensuite le caractère mouvant des situations de précarité impose de disposer d’espaces d’innovation, permettant une flexibilité d’intervention dans l’élaboration d’un projet de soin individualisé. Le soignant doit pouvoir conserver ce lien singulier à l’Autre dans toute sa diversité et son indépendance d’action, à la fois pour répondre à la sollicitation du patient, mais aussi pour faire évoluer les cadres de l’intervention médicale. La santé n’a-t-elle pas été aussi productrice de droits ?

27Appréhender la vulnérabilité sociale en soins primaires, c’est revendiquer et défendre la position singulière du médecin, à l’interface entre un modèle qui tend vers une forme d’universalité, des objectifs collectifs contextualisés ou territorialisés et un individu. Cela souligne aussi l’importance de la fonction d’observateur du soignant de premier recours et de son témoignage. Cela conforte aussi la fonction, souvent incontournable, d’arbitrage et d’éthique de ce clinicien responsable de soins intégrées au profit d’un patient.

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Notes

1 Observatoire des inégalités, « La misère persiste en France », octobre 2012, www.inegalites.fr

2 Par exemple « Le score Épices : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des relations avec des données de santé, dans une population de 197 389 personnes », BEH, n°14, avril 2006.

3 Fondation abbé Pierre, « Rapport 2012 du mal-logement », février 2013, www.fondation-abbe-pierre.fr

4 Inserm, « Réduction des risques », expertise collective, 2010.

5 « Migrations : une chance à saisir », Humanitaire, n° 33, 2012.

6 CEDIAS/CREAHI Île de France, « Les situations complexes de handicap. Des populations qu’on ne veut pas voir, pas entendre, pas comprendre », étude documentaire, juillet 2011.

7 Inserm, « Alcool. Dommages sociaux et dépendance », expertise collective, 2003.

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Pour citer cet article

Référence papier

Christophe Adam, « Santé et vulnérabilités sociales : le point de vue du médecin généraliste », Humanitaire, 36 | 2013, 44-51.

Référence électronique

Christophe Adam, « Santé et vulnérabilités sociales : le point de vue du médecin généraliste », Humanitaire [En ligne], 36 | 2013, mis en ligne le 18 décembre 2013, consulté le 17 août 2017. URL : http://humanitaire.revues.org/2793

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Auteur

Christophe Adam

Christophe Adam est médecin généraliste, membre du conseil d’administration de Médecins du Monde.

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